Formulaire de candidature – Diffusion

FORMULAIRE DE CANDIDATURE - PROMOTION ET DIFFUSION

N° d’identification du projet (Réservé au FOPICA)

Titre du projet *

NATURE DU PROJET

NATURE DU PROJET *

Distribution
Diffusion
Promotion

1.1 RESPONSABLE (S)

Nom *

Prénom

Nom

Adresse complete *

Adresse 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone *

E-mail *

1.2 - STRUCTURE

Intitulé *

Raison sociale *

NINEA *

RCCM *

Adresse *

Adresse 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone *

E-mail *

Représentée par :

Nom *

Prénom

Nom

Titre *

Fonction *

1.3. PARTENAIRE(S) PRESSENTIS

Entreprise

Raison sociale

NINEA

RCCM

Respionsable

Prénom

Nom

Adresse

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone

E-mail

NATURE DU PROJET

1.1 RESPONSABLE (S)

1.2 - STRUCTURE

Représentée par :

1.3. PARTENAIRE(S) PRESSENTIS

3 - EQUIPE D'ORGANISATION

4 - DEVIS RECAPITULATIF PROVISOIRE

4 - PLAN DE FINANCEMENT

Bailleur 01

Bailleur 02

Bailleur 03

Bailleur 04

Bailleur 05

Bailleur 06

Bailleur 07

Bailleur 08

Bailleur 09

Bailleur 10

Part sénégalaise

Part non sénégalaise

Dépenses sénégalaises

Dépenses non sénégalaises

5 - PERSPECTIVES DE DEVELOPPEMENT DU PROJET