Formulaire de candidature – Formation

FORMULAIRE DE CANDIDATURE - FORMATION

N° d’identification du projet (Réservé au FOPICA)

Titre du projet *

1.1 RESPONSABLE (S)

1.1. Responsable(s) du projet

Responsable(s) du projet *

Prénom

Nom

Adresse complete *

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone *

E-mail *

1.2. Structure porteuse du projet

Structure porteuse du projet *

Nom

Raison Sociale

NINEA

N° RCCM du siège

N° Récépissé de reconnaissance

Adresse

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone

E-mail

Représentée par

Prénom

Nom

Titre

Fonction

1.3. Partenaire(s) pressentis

Partenaire(s) pressentis

Intitulé

Raison sociale

NINEA

RCCM

N° Récépissé de reconnaissance

Adresse

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone

E-mail

1.1 RESPONSABLE (S)

1.1. Responsable(s) du projet

1.2. Structure porteuse du projet

1.3. Partenaire(s) pressentis

2 - EQUIPE D'ORGANISATION

Autres : À préciser

3-DEVIS RECAPITULATIF PROVISOIRE

4 - PLAN DE FINANCEMENT

Bailleur 01

Bailleur 02

Bailleur 03

Bailleur 04

Bailleur 05

Bailleur 06

Bailleur 07

Bailleur 08

Bailleur 09

Bailleur 10

Part sénégalaise du budget

Part non sénégalaise du budget

Dépenses sénégalaises

Dépenses non sénégalaises

5 - PERSPECTIVES DE DEVELOPPEMENT DU PROJET